Οι νέοι που παρουσιάζουν προβλήματα συμπεριφοράς αποτελούν το ένα τρίτο έως το μισό όλων των παραπομπών σε κλινικές και κέντρα ψυχικής υγείας παιδιών και εφήβων. Ωστόσο, ο προσδιορισμός της φυσιολογικής και της μη φυσιολογικής (αποκλίνουσας) συμπεριφοράς είναι μια πολύ σύνθετη διαδικασία η οποία λαμβάνει υπόψη της και αξιολογεί μια σειρά παραγόντων. Συγκεκριμένα, όσον αφορά στις διαταραχές συμπεριφοράς οι παράγοντες αυτοί είναι μεταξύ άλλων:
• η σοβαρότητα της κατάστασης (από ήπια και σπάνια έως σοβαρή και συχνή)
• η χρονιότητα του προβλήματος (από πρόσφατη έως μακροχρόνια)
• η ικανότητα διάδοσης του προβλήματος σε άλλα πλαίσια (από το σπίτι, στο σχολείο, στην κοινότητα κλπ),
• η ηλικία έναρξης των προβλημάτων
• το επίπεδο εξαπάτησης στο οποίο το άτομο εμπλέκεται (από τη φανερή επιθετικότητα έως την κρυφή κλοπή και το ψέμα)
• η παρουσία συνυπάρχουσας ΔΕΠ-Υ ή καταθλιπτικών συμπτωμάτων.
Διαγνωστικά Κριτήρια
Όσον αφορά στην κατάταξη των διαταραχών συμπεριφοράς το Διαγνωστικό και Στατιστικό Εγχειρίδιο Ψυχικών Διαταραχών, Πέμπτη Έκδοση (DSM-5) τις διακρίνει σε Διαταραχή Διαγωγής (ΔΔ) και σε Εναντιωματική Προκλητική Διαταραχή (ΕΠΔ).
Εναντιωματική Προκλητική Διαταραχή
Το άτομο παρουσιάζει μια σειρά από συμπτώματα που διαρκούν τουλάχιστον 6 μήνες και εμπίπτουν στις εξής κατηγορίες: θυμωμένης/ευερέθιστης διάθεσης, αντιδραστικής/προκλητικής συμπεριφοράς και εκδικητικότητας/μνησικακίας με τα συμπτώματα να κάνουν την έναρξη τους κατά την προσχολική ηλικία και πιο σπάνια κατά την εφηβεία.
Διαταραχή Διαγωγής
Το άτομο εκδηλώνει κατά τους τελευταίους 12 μήνες συμπτώματα που εμπίπτουν στις παρακάτω κατηγορίες: επιθετικότητα στους ανθρώπους και στα ζώα, καταστροφή περιουσίας, δόλος ή κλοπή και σοβαρή παραβίαση κανόνων με τα συμπτώματα να πρωτοεμφανίζονται είτε κατά την παιδική ή εφηβική ηλικία.
Επιδημιολογία
Ο μέσος όρος επιπολασμού της Διαταραχής Διαγωγής ή της Εναντιωματικής Προκλητικής Διαταραχής είναι 6% με το εύρος να κυμαίνεται από 5%-14%. Επίσης, η Διαταραχή Διαγωγής είναι πιο διαδεδομένη στα αγόρια παρά στα κορίτσια με αναλογίες ανδρών-γυναικών να κυμαίνονται από 2:1 έως 4:1. Είναι, ακόμα, πιο διαδεδομένη στους εφήβους από τα παιδιά και πιο διαδεδομένη σε χαμηλές παρά σε υψηλές κοινωνικο-οικονομικές ομάδες, ενώ στις δυτικές χώρες τον τελευταίο αιώνα η επικράτηση της Διαταραχής Διαγωγής έχει πενταπλασιαστεί.
Συχνή είναι, επίσης, η συννοσηρότητα της Διαταραχής Διαγωγής και άλλων προβλημάτων, όπως ΔΕΠ-Υ, συναισθηματικών διαταραχών, αναπτυξιακής γλωσσικής διαταραχής και μαθησιακών δυσκολιών. Ακόμα, τα άτομα αυτά έχουν περισσότερα προβλήματα συναφή με την υγεία, την ακαδημαική και επαγγελματική επιτυχία, τη συζυγική σταθερότητα και την κοινωνική ένταξη. Όσον αφορά συγκεκριμένα τη συννοσηρότητα Διαταραχής Διαγωγής και ΔΕΠ-Υ το ποσοστό κυμαίνεται περίπου στο 23%, ενώ το ποσοστό συννοσηρότητας για επιθετικότητα και προβλήματα προσοχής είναι πολύ υψηλότερο και, πιο συγκεκριμένα, στο 47%. Επίσης, τα ποσοστά συννοσηρότητας για Διαταραχή Διαγωγής και συναισθηματικών διαταραχών είναι περίπου 17% για μείζονα κατάθλιψη και 15% για αγχώδεις διαταραχές. Τέλος, ένας σημαντικός αριθμός παιδιών με Διαταραχή Διαγωγής στρέφεται στην εγκληματικότητα και στην ανάπτυξη Διαταραχής Αντικοινωνικής Προσωπικότητας και προβλημάτων που σχετίζονται με το αλκοόλ και άλλες ποικίλες ψυχολογικές δυσκολίες στην ενήλικη ζωή του.
Αιτιολογία
Έχουν αναγνωριστεί τρεις κατηγορίες παραγόντων που αυξάνουν την πιθανότητα εμφάνισης και κλιμάκωσης των προβλημάτων συμπεριφοράς στην παιδική ή εφηβική ηλικία και δυσκολιών στην ενήλικη ζωή. Αυτοί οι παράγοντες είναι:
• τα ατομικά χαρακτηριστικά του παιδιού ή εφήβου (π.χ. γενετικοί παράγοντες,
δύσκολη ιδιοσυγκρασία, συννοσηρότητα με ΔΕΠ-Υ, μαθησιακές δυσκολίες και χαμηλό IQ)
• οι γονεϊκές πρακτικές και οι σχέσεις γονέα-παιδιού (π.χ. αυταρχικό, ανεκτικό-
επιτρεπτικό ή αμελές γονεικό στυλ, προβλήματα προσκόλλησης)
• τα προβλήματα εντός του οικογενειακού πλαισίου και του ευρύτερου
κοινωνικού περιβάλλοντος. Πιο συγκεκριμένα στρεσογόνα γεγονότα ζωής μέσα στην οικογένεια, όπως οικονομικά προβλήματα, ασθένειες ή τραυματισμοί, αλλαγές στην οικογενειακή κατοικία και αλλαγές στην οικογενειακή σύνθεση συμπεριλαμβανομένων τόσο απωλειών όσο και προσθηκών, συζυγικά προβλήματα, ψυχολογικά προβλήματα γονέων, ενδοοικογενειακή βία, χαοτικοί κανόνες, ασαφείς ρόλοι ανάμεσα στα οικογενειακά μέλη και ασαφής επικοινωνία μεταξύ των μελών, χαμηλή κοινωνικο-οικονομική θέση, παιδική κακοποίηση, εκφοβισμός, ανατροφή σε ιδρύματα, αλλαγές στα κοινωνικά δίκτυα του παιδιού κ.α.
Εκτός από τους παράγοντες που επισπέυδουν την έναρξη των προβλημάτων συμπεριφοράς έχουν αναγνωριστεί και ορισμένοι παράγοντες που συντηρούν τις διαταραχές διαγωγής και χωρίζονται στις παρακάτω δύο κατηγορίες:
• Ατομικοί παράγοντες συντήρησης,
όπως νευροβιολογικά ελλείμματα, δυσκολία στη ρύθμιση των συναισθημάτων, απουσία ασφαλούς προσκόλλησης με γονέα, χαμηλή αυτοαντίληψη και αυτοεκτίμηση, ανώριμοι μηχανισμοί άμυνας (π.χ. μετατόπιση θυμού) και δυσλειτουργικές στρατηγικές αντιμετώπισης προβλημάτων (π.χ. χρήση φαρμάκων για τη ρύθμιση αρνητικής διάθεσης)
• Οικογενειακοί και ευρύτεροι κοινωνικοί παράγοντες συντήρησης,
όπως ανεπαρκής υποστήριξη παιδιού από το γονέα, ασαφείς, ανεπαρκείς και ασυνεπείς κανόνες μέσα στην οικογένεια, ακούσια ενίσχυση αποκλίνουσας συμπεριφοράς του παιδιού από το γονέα, ανασφαλής προσκόλληση γονέα-παιδιού, προσωπικές δυσκολίες και ψυχολογικά προβλήματα γονέων, υψηλά επίπεδα άγχους που συνδέονται με κοινωνικά μειονεκτήματα εντός του ευρύτερου κοινωνικού πλαισίου, χαμηλά επίπεδα κοινωνικής υποστήριξης, μη-υποστηρικτικό σχολικό πλαίσιο (π.χ. σχολεία με ελλιπή οργανωση όσον αφορά στην αντιμετώπιση προβλημάτων ακαδημαικών επιδόσεων και προβλημάτων συμπεριφοράς) και έλλειψη συντονισμού μεταξύ των διαφόρων εμπλεκόμενων επαγγελματιών σε περιπτώσεις παραπομπής για θεραπεία.
Τέλος, εκτός από παράγοντες κινδύνου υπάρχουν και ορισμένοι προστατευτικοί παράγοντες που αυξάνουν την πιθανότητα θετικής έκβασης και ανταπόκρισης στη θεραπεία νέων με προβλήματα συμπεριφοράς.
Ανάμεσα στους ατομικούς προστατευτικούς παράγοντες είναι η υψηλή νοημοσύνη, οι καλές δεξιότητες επίλυσης προβλημάτων, η εύκολη ιδιοσυγκρασία, η σωματική υγεία και τα θετικά χαρακτηριστικά προσωπικότητας όπως συναισθηματική σταθερότητα, εξωστρέφεια, ευσυνειδησία, υψηλή αυτοεκτίμηση και αυτοαντίληψη.
Όσον αφορά στο ευρύτερο περιβάλλον οι θετικές οικογενειακές σχέσεις, η ασφαλής προσκόλληση γονέα-παιδιού, οι σαφείς κανόνες και επικοινωνία ανάμεσα στα οικογενειακά μέλη, η υψηλή αυτοεκτίμηση και αυτοαντίληψη γονέων, το χαμηλό άγχος και το υψηλό επίπεδο κοινωνικής υποστήριξης στο ευρύτερο κοινωνικό δίκτυο, το υποστηρικτικό εκπαιδευτικό σύστημα και η συνεργασία μεταξύ γονέων και εμπλεκομένων στη θεραπευτική διαδικασία συγκαταλέγονται ανάμεσα στους σημαντικότερους προστατευτικούς παράγοντες σε περιπτώσεις διαταραχών συμπεριφοράς σε παιδιά και εφήβους.
Θεραπεία
Η αντιμετώπιση των προβλημάτων συμπεριφοράς πρέπει να λαμβάνει υπόψη όλους τους παραπάνω παράγοντες, η αξιολόγηση των οποίων πρέπει να είναι ενδελεχής. Έπειτα, αποφασίζεται το κατάλληλο για την περίπτωση θεραπευτικό πρόγραμμα. Τα παρακάτω δομικά στοιχεία περιέχονται σε αποτελεσματικά θεραπευτικά προγράμματα αν και δεν είναι απαραίτητο να περιέχονται όλα σε όλες τις περιπτώσεις.
• Ψυχοεκπαίδευση, μέσω της οποίας οι γονείς παύουν να βλέπουν τα
προβλήματα συμπεριφοράς του παιδιού τους ως απόδειξη ότι το παιδί είναι «κακό». Η ψυχοεκπαίδευση βοηθάει τους γονείς να δουν το παιδί τους ως ένα καλό παιδί με κακές συμπεριφορές και συνήθειες που ενεργοποιούνται από ορισμένα ερεθίσματα και ενισχύονται από ορισμένες συνέπειες. Τέλος η ψυχοεκπαίδευση βοηθά το γονέα να δει ότι τα προβλήματα συμπεριφοράς του παιδιού διατηρούνται από πρότυπα αλληλεπίδρασης εντός της οικογένειας και του ευρύτερου κοινωνικού δικτύου και επομένως ότι όλοι πρέπει να συμμετέχουν στη θεραπευτική διαδικασία.
• Παρακολούθηση παραγόντων και καταστάσεων που πυροδοτούν τα
προβλήματα συμπεριφοράς και τις συνέπειες αυτών.
• Εκπαίδευση γονέων μέσω της οποίας οι γονείς μαθαίνουν να χρησιμοποιούν
τεχνικές συμπεριφοράς για την πειθαρχία των παιδιών και τη διατήρηση θετικών σχέσεων μαζί τους.
• Επικοινωνία και εκπαίδευση δεξιοτήτων επίλυσης προβλημάτων μέσα στην
οικογένεια. Για την αντιμετώπιση των προβλημάτων συμπεριφοράς κυρίως των εφήβων οι κανόνες, οι συνέπειες της παραβίασης ή παράβλεψης κανόνων και οι ρόλοι των οικογενειακών μελών πρέπει να είναι απολύτως σαφείς.
• Ανάπτυξη και εκπαίδευση δεξιοτήτων επίλυσης κοινωνικών προβλημάτων, η
οποία μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να βοηθήσει τους νέους που έχουν προβλήματα με τους συνομηλίκους τους να αναπτύξουν τις δεξιότητες που είναι απαραίτητες για τη διαχείριση των σχέσεων της ομάδας συνομηλίκων πιο αποτελεσματικά.
• Συμβουλευτική γονέων για τη διαχείριση προσωπικών ή συζυγικών
δυσκολιών, έτσι ώστε αυτές οι δυσκολίες να μη θέτουν σε κίνδυνο την ικανότητά τους να εφαρμόζουν σαφείς κανόνες και κυρώσεις σε περιπτώσεις παραβίασης των κανόνων αλλά και θετικής ενίσχυσης και υποστήριξης.
• Σχολικές συναντήσεις και παρεμβάσεις, που θα αναφέρονται τόσο σε
προβλήματα διαγωγής όσο και σε ακαδημαικά προβλήματα.
• Φαρμακοθεραπεία, σε περιπτώσεις συννοσυρότητας Διαταραχής Διαγωγής
και ΔΕΠ-Υ που στοχεύει στη μείωση της επιθετικότητας.
Όσον αφορά σε παιδιά προεφηβικής ηλικίας των οποίων τα προβλήματα διαγωγής περιορίζονται στο σπίτι, η εκπαίδευση και η συμβουλευτική γονέων είναι η θεραπεία εκλογής. Με μεγαλύτερα παιδιά και εφήβους που παρουσιάζουν διάχυτα προβλήματα συμπεριφοράς ένα πολυσυστημικό πρόγραμμα παρέμβασης είναι η πιο αποτελεσματική θεραπευτική προσέγγιση. Να τονιστεί ότι σε όλες τις περιπτώσεις Εναντιωματικής Προκλητικής Διαταραχής και Διαταραχής Διαγωγής είναι καταλληλότερο να υιοθετηθεί ένα μοντέλο μακροχρόνιας φροντίδας παρά ένα μοντέλο βραχυπρόθεσμης θεραπευτικής παρέμβασης.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
Carr, A. (2016). The Handbook of Child and Adolescent Clinical Psychology. London: Routledge.
Curtis, D. F. Curtis, DF, Elkins, SR, Areizaga, M., Miller, S., Brestan-Knight, E., & Thornberry, T.(2015). Oppositional Defiant Disorder. In Kapalka, GM, Disruptive Disorders and Behaviors: A Concise Guide to Psychological, Pharmacological and Integrative Treatments (pp. 99-119). New York: Routledge.
Kazdin, A. E. (2001). Treatment of conduct disorders. In J. Hill & B. Maughan (Eds.), Conduct disorders in childhood and adolescence (pp. 408–448). Cambridge University Press.
Lahey, B. B., & Waldman, I. D. (2003). A developmental propensity model of the origins of conduct problems during childhood and adolescence. In B. B. Lahey, T. E. Moffitt, & A. Caspi (Eds.), Causes of conduct disorder and juvenile delinquency (pp. 76–117). The Guilford Press.
Scott, S. (2015). Oppositional and conduct disorders. Rutter’s child and adolescent psychiatry, 911-930.
Greek 
English